ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR: WAHAM

                                             

                                                 Oleh : Lisa Permitasari, S.Kep, Ns

A.    DEFINISI

      Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh oranglain dan bertentangan dengan realitas sosial (Stuart, 2005). Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta dan keyakinan tersebut mungkin “aneh” (misal, mata saya adalah komputer yang dapat mengontrol dunia) atau bisa pula “tidak aneh” hanya sangat  tidak mungkin, misal, “FBI mengikuti saya”) dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang jelas untuk mengoreksinya. waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada skizofrenia. Semakin akut psikosis semakin sering ditemui waham disorganisasi dan waham tidak sistematis.

B.     RENTANG RESPON WAHAM

Rentang Respon Neurobiologis

Respon Adaptif                                                                        Respon Maladaptif
Ø  Pikiran logis Ø  Persepsi akurat Ø  Emosi konsisten dengan pengalaman Ø  Perilaku sesuai Ø  Hubungan sosial	Ø  Pikiran kadang menyimpang Ø  Ilusi Ø  Reaksi emosional berlebihan atau kurang Ø  Perilaku ganjil / tak lazim Ø  Menarik diri	Ø  Kelaianan pikiran / delusi Ø  Halusinasi Ø  Ketidakmampuan untuk mengalami emosi Ø  Ketidakteraturan Ø  Isolasi sosial

C.    JENIS WAHAM

1.      Waham agama : percaya bahwa seseorang menjadi kesayangan supranatural atau alat supranatural

2.   Waham somatik : percaya adanya gangguan pada bagian tubuh

3.   Waham kebesaran : percaya memiliki kehebatan atau kekuatan luar biasa

4.   Waham curiga : kecurigaan yang berlebihan atau irasional dan tidak percaya dg orang lain

5.      Siar pikir : percaya bahwa  pikirannya disiarkan ke dunia luar

6.   Sisip pikir : percaya ada pikiran  orang lain yang masuk dalam  pikirannya

7.   Kontrol pikir : merasa perilakunya  dikendalikan oleh pikiran orang  lain

D.    KATEGORI WAHAM

-          Waham sistematis : konsisten, berdasarkan pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya secara teoritis

-          Waham nonsistematis : tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin

E.     FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

Faktor Predisposisi

§  Genetis : diturunkan

§  Neurobiologis : adanya gangguan pada kosteks pre frontal dan kosteks limbik

§  Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin, serotonin, dan glutamat

§  Virus : paparan virus influenza pada trimester III

§  Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli

Faktor Presipitasi

§  Proses pengolahan informasi yang  berlebihan

§  Mekanisme penghantaran listrik  yang abnormal

§  Adanya gejala pemicu

F.     TANDA DAN GEJALA WAHAM

1.      Meyakini memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

2.      Meyakini ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

3.      Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

4.      Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

5.      Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

G.    PERTANYAAN YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MENGKAJI WAHAM

1.      Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap?

2.      Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?

3.      Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata?

4.      Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya?

5.      Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh oranglain?

6.      Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh oranglain atau kekuatan dari luar?

7.      Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa oranglain dapat membaca pikirannya?

H.    STRATEGI MERAWAT PASIEN WAHAM

1.      Tempatkan waham dalam kerangka waktu dan identifikasi pemicu

a.       Identifikasi semua komponen waham dengan menempatkannya dalam waktu dan urutan

b.      Identifikasi pemicu yang mungkin berhubungan dengan stress atau ansietas

c.       Apabila waham terkait dengan ansietas, ajarkan keterampilan mengatasi ansietas

2.      Kaji intensitas, frekuensi, lama waham

a.       Bantu pasien untuk menghilangkan waham yang berlalu dengan cepat dalam kerangka waktu yang singkat

b.      Pertimbangkan untuk menghindari waham yang menetap atau yang telah dialami dalam waktu lama sementara waktu guna mencegah terhambatnya hubungan perawat-pasien

c.       Dengarkan secara seksama sampai tidak diperlukan lagi pembicaraan mengenai waham

3.      Identifikasi komponen emosional waham

a.       Berespon terhadap perasaan pasien yang mendasar, bukan pada sifat waham yang tidak logis

b.      Dorong pembicaraan mengenai ketakutan, kecemasan, dan kemarahan pasien tanpa menilai waham yang diceritakan pasien benar atau salah

4.      Amati adanya bukti pemikiran konkret

a.       Tentukan apakah pasien benar-benar mengajak anda berbicara atau tidak

b.      Tentukan apakah anda dan pasien menggunakan bahasa yang sama

5.      Amati pembicaraan yang menunjukkan gejala gangguan pemikiran

a.       Tentukan apakah pasien menunjukkan gangguan pemikiran (missalnya bicara berputar-putar, menyimpang, mudah mengubah topik pembicaraan, tidak dapat merespon terhadap upaya anda untuk mengarahkan kembali pembicaraan)

b.      Sadari bahwa ini bukan saat yang tepat untuk menunjukkan ketidaksesuaian antara kenyataan dan waham

6.      Amati kemampuan pasien untuk menggunakan pertimbangan sebab-akibat secara akurat

a.       Tentukan apakah pasien dapat membuat prediksi yang logis (induktif atau deduktif) berdasarkan pada pengalaman masa lalu

b.      Tentukan apakah pasien dapat mengonseptualisasikan waktu

c.       Tentukan apakah pasien dapat mengakses dan menggunakan memori saat ini dan jangka panjang

7.      Bedakan antara gambaran pengalaman dan kenyataan dari situasi tertentu

a.       Identifikasi keyakinan yang salah mengenai situasi yang nyata

b.      Tingkatkan kemampuan pasien dalam menguji realitas

c.       Tentukan apakan pasien berhalusinasi, karena ini akan memperkuat waham

8.      Secara cermat, tanyakan pasien tentang kenyataan yang terjadi dan arti kenyataan tersebut

a.       Bicarakan mengenai waham untuk mencoba membantu pasien melihat bahwa wahamtersebut tidak benar

b.      Harap diingat, jika langkah ini dilakukan sebelum langkah sebelumnya selesai, hal ini akan menguatkan waham

9.      Diskusikan tentang waham dan konsekuensinya

a.       Jika intensitas waham berkurang, diskusikan waham ketika pasien siap mendiskusikannya

b.      Diskusikan konsekuensi waham

c.       Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil tanggungjawab dalam perilaku, aktivitas sehari-hari, dan pengambilan keputusan

d.      Dorong tanggungjawab personal pasien, dan partisipasinya dalam kesehatan dan penyembuhan

10.  Tingkatkan distraksi sebagai cara untuk menghentikan fokus pasien pada waham

a.       Tingkatkan aktivitas yang membutuhkan perhatian pada keterampilan fisik dan dapat membantu pasien menggunakan waktu secara konstruktif

b.      Kenali dan dorong aspek yang sehat dan positif dari kepribadian pasien

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM TERJADI

1.      Gangguan proses pikir : waham

2.      Gangguan persepsi sensori : penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecap, perabaan  b.d stress psikologi

3.      Kerusakan interaksi social b.d perubahan proses pikir

J.      RENCANA KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1.	Gangguan proses pikir : waham	Distorted Thought control Setelah dilakukan interaksi selama 1x24 jam, klien mengenal waham nya dengan indicator/kriteria hasil : a.   Klien mampu mengenal terjadinya waham. b.   Klien mampu mengungkapkan isi waham. c.   Klien mengungkapkan frekuensi waham. d.   Klien mampu mengungkapkan perasaan terkait dengan waham.	Manajemen Delusi (Delusi Management) a.     BHSP (prinsip komunikasi terapeutik dan pertahankan konsistensi). b.     Beri kesempatan klien untuk mendiskusikan wahamnya dengan petugas/perawat. c.     Hindari mendebat atau mendukung waham. d.     Fokuskan diskusi pada perasaan klien (takut, marah, terganggu, dsb), bukan isi wahamnya. e.     Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terkait dengan wahamnya. f.      Hindarkan stimulasi yang berlebihan yang dapt menyebabkan munculnya waham. g.     Libatkan klien dalam TAK orientasi Realita h.     Observasi isi waham yang membahayakan. i.       Membantu klien untuk mengeliminasi/menurunkan stressor yang menciptakan delusi. j.       Dukung klien untuk menvalidasi keyakinan terhadap wahamnya dengan orang yang dipercaya/petugas/perawat. k.     Dukung klien untuk melaksanakan jadwal kegiatan harian secara konsisten. l.       Berikan aktivitas rekreasi atau aktivitas yang membutuhkan perhatian dan keterampilan diwaktu luang klien. m.   Kelola pemberian obat-obat antipsikotik dan antidepressant sesuai dengan order/kebutuhan. n.     Monitor efek samping obat. o.     Jelaskan pentingnya kepatuhan klien terhadap aturan pengelolaan obat.
2.	Gangguan persepsi sensori : penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecap, perabaan b.d stress psikologi	Distorted Thought Control Setelah dilakukan interaksi selama 3 x 24 jam, klien mampu mengendalikan halusinasi dengan indikator/kriteria hasil : a.       Klien mampu mengenal terjadinya halusinasi. b.      Klien mampu mengungkapkan isi halusinasi. c.       Klien mengungkapkan frekuensi halusinasi. d.      Klien mampu mengungkapkan perasaan terkait dengan halusinasi.	1.      Bina Hubungan Terapeutik Dan Saling Percaya (Complex Relationship Building) a.       Perkenalkan diri dengan sopan. b.      Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien. c.       Buat kontrak/persetujuan tentang tujuan dan cara prtemuan yang saling dapat diterima dengan cara yang tepat. d.      Pelihara postur tubuh terbuka. e.       Ciptakan iklim yang hangat dan menerima secara tepat.\ f.       Berespon pada pesan non verbal klien dengan cara yang tepat. g.       Tunjukkan ketertarikan pada klien dengan mempertahankan kontak mata, berhadapan, posisi mata sejajar, saat berbicara perawat sedikit membungkuk jika diperlukan. 2.      Manajemen Halusinasi (Halusination Management) a.    Observasi tingkah laku yang berhubungan dengan halusinasi. b.    Bantu klien mengenal halusinasi : 1)      Jika dari hasil observasi ditemukan tampak klien mengalami halusinasi, tanyakan apakah klien mengalami halusinasi. 2)      Jika jawaban klien ada, tanyakan apa yang didengar, dilihat, atau dirasakan. 3)      Katakana bahwa perawat percaya apa yang dialami klien tetapi perawat sendiri tidak mendengar/ melihat/merasakan. 4)      Katakana klien lain juga ada yang mengalami hal yang sama. 5)      Katakana bahwa perawat akan membantu klien. c.    Diskusikan dengan klien waktu, isi, frekuensi, dan situasi pencetus munculnya halusinasi. d.    Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika halusinasi muncul. e.    Beri klien kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. f.     Identifikasi dan diskusikan dengan klien perilaku yang dilakukan saat halusinasi muncul. g.    Diskusikan manfaat dan akibat dari cara atau perilaku yang dilakukan klien.
3.	Kerusakan interaksi social b.d perubahan proses pikir	Social Involvement Setelah dilakukan interaksi selama 3 X 24 jam, klien dapat memulai hubungan/interaksi dengan orang lain, dengan indikator/kriteria hasil : a.       Klien mampu memperkenalkan dirinya dengan orang lain, berjabat tangan, memjawab salam, ada kontak mata, dan meluangkan waktu untuk duduk berdampingan dengan orang lain /perawat. b.      Klien mau menyebutkan alas an menarik/mengisolasi diri. c.       Klien mau mengutarakan masalahnya.	1.      Tingkatkan sosialisasi (socialization enhancement) BHSP (prinsip komunikasi teraputik, pertahankan sikap konsisten, terbuka, tepati janji, dan hindari kesan negative. Observasi perilaku menarik diri klien Kaji pengetahuan  klien tentang perilaku mengisolasikan dirinya. Diskusikan dengan klien hal-hal yang menyebabkan klien mengisolasikan diri Berikan kesempatan kepada klien untuk menceritakan perasaannya terkait dengan isolasi dirinya Dorong klien untuk membagi masalah yang dihadapi/dimilikinya  Dukung klien untuk jujur dan menunjukan identitas dirinya dengan orang lain Melibatkan dalam TASK 2.      Manajemen Kestabilan Mood serta Perasaan Aman dan Nyaman (Mood Management) a.       Observasi/monitor kesesuaian antara afek dan ungkapkan secara verbal klien. a.       Berikan perasaan aman dan nyaman pada klien. b.      Dorong klien mengungkapkan perasaannya dan mengekspresikannya secara tepat. c.       Bantu klien mengidentifikasi perasaan yang mendasari keinginan klien untuk tidak melakukan interaksi dengan orang lain. d.      Dorong klien untuk mengungkapkan hambatan dan kesulitan dalam berinteraksi dengan orang lain. e.       Diskusikan dengan klien manfaat berinteraksi dengan orang lain. f.       Diskusikan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain. g.       Kelola pemberian obat untuk manjaga kestabilan mood/mood stabilizing (antidepressant, lithium, hormone, dan vitamin-vitamin) h.      Monitor efek samping obat dan dampaknya terhadap mood klien. i.        Libatkan klien dalam TAK SS, SP Umum. j.        Lakukan kolaborasi dengan psikiater bila diperlukan (missal : ECT). 3.      Tingkatkan Sosialisasi (Socialization Enhancement) a.       Bantu klien mengidentifikasi kelebihan, hambatan, dan kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang lain. b.      Tingkatkan kesadaran klien terhadap kelebihan dan pketerbatasan dalam berkomunikasi tersebut. c.       Dukung klien mengembangkan hubungan/interaksi yang telah terbina. d.      Dukung dalam aktivitas di ruang perawatan. e.       Beri reinforcement atas kemampuan dan keberhasilan klien. f.       Libatkan klien dalam TAKS.

K.    DAFTAR PUSTAKA

Nanda, 2005-2006. Panduan Diagnosa keperawatan NANDA 2005-2006 Definisi dan            Klasifikasi. Philadhelpia.

NOC, 2000. IOWA Outcome Project Nursing Outcome Classification. Mosby : New York.

NIC, 2000. IOWA Outcome Project Nursing Intervention Classification. Mosby : New           York.

Stuart, G. W., 2006. Buku Saku keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.