Oleh: Lisa Permitasari, S.krp, Ns
A. DEFINISI
Halusinasi adalah kesalahan persepsi yang berasal dari 5
indera (pendengaran, penglihatan, peraba, pengecap, penghidu) (Stuart, 2005).
Halusinasi adalah gangguan penerimaan panca indera tanpa ada
stimulus/rangsangan dari luar yang dapat
meliputi semua penginderaan dimana terjadi saat kesadaran individu itu penuh
atau baik.
Halusinasi pendengaran adalah halusinasi
dimana seseorang mendengar suara-suara, contohnya suara berisik atau bicara
tentang pasien, suara yang membicarakan apa yang pasien pikirkan, suara
memerintah dan kadang suara tersebut memerintahkan pasien untuk melakukan
sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi penglihatan adalah halusinasi
dimana seseorang melihat gambaran mungkin dalam bentuk lintasan cahaya,
gambaran geometris, gambaran kartun, atau pandangan yang terperinci atau
kompleks. Penglihatan tersebut bisa jadi menyenangkan atau malah menakutkan
misalnya melihat monster.
B. ETIOLOGI
Halusinasi mungkin disebabkan oleh banyak faktor, tetapi
penyebab terjadinya halusinasi pada klien dengan masalah psikiatri adanya
stress psikologi atau kurangnya stimulus dari lingkungan. Pada klien dengan
masalah psikiatri, stres psikologi bisa menyebabkan klien berhalusinasi. Stres
ini mungkin berasal dari dirinya sendiri, berpikir negatif, dan menyalahkan
diri sendiri. Kurangnya stimulus lingkungan juga dapat menyebabkan halusinasi.
C. RENTANG
RESPON NEUROBIOLOGIS
|
Respon Adaptif
Respon Maladaptif
|
||
|
Ø Pikiran logis
Ø Persepsi
akurat
Ø Emosi
konsisten dengan pengalaman
Ø Perilaku
sesuai
Ø Hubungan
sosial
|
Ø Pikiran
kadang menyimpang
Ø Ilusi
Ø Reaksi
emosional berlebihan atau kurang
Ø Perilaku
ganjil / tak lazim
Ø Menarik diri
|
Ø Kelaianan
pikiran / delusi
Ø Halusinasi
Ø Ketidakmampuan
untuk mengalami emosi
Ø Ketidakteraturan
Ø Isolasi
sosial
|
D. FAKTOR
PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI
1.
Predisposisi
a.
Biologis
-
Abnormalitas
otak, lesi pada area frontal, temporal, limbik, yang berhubungan dengan
perilaku psikotik
-
Infeksi,
misalnya ensefalitis dan meningitis
-
Trauma
b.
Psikologis
Perkembangan
diri, pola asuh
c.
Sosial
budaya
Stigma
lingkungan yang burunk, ekonomi keluarga yang kurang
2.
Presipitasi
a.
Biologis
-
Gangguan
dalam putaran umpan balik otak yang mengatur pusat informasi
-
Abnormalitas
pada mekanisme pintu masuk otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
aktif menanggapi rangsangan
b.
Lingkungan
Secara
biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
E. JENIS-JENIS
HALUSINASI
1.
Auditory
Adalah halusinasi pendengaran dimana seseorang mendengar
suara-suara
2.
Visual
Adalah halusinasi penglihatan dimana seseorang melihat
gambaran mungkin dalam bentuk lintasan cahaya, pandangan
yang terperinci atau kompleks
3.
Olfactory
Adalah halusinasi penghidu dimana seseorang membaui bau
busuk, sangat menjijikan, bau tengik, tetapi kadang-kadang bau bisa
menyenangkan
4.
Gustatory
Adalah halusinasi pengecap dimana seseorang merasa
mengecap sesuatu yang busuk, menjijikan, rasa tengik
5.
Tactile
Adalah halusinasi peraba dimana seseorang mengalami
perasaan tidak nyaman atau nyeri tanpa adanya rangsangan, misalnya merasakan
sensasi listrik datang dari tanah
6.
Cenestetic
Adalah halusinasi dimana seseorang merasakan fungsi
tubuhnya sendiri, misalnya seseorang merasakan darah mengalir melalui pembuluh
darah
7.
Kinesthetic
Adalah halusinasi dimana seseorang mengalami sensasi
pergerakan saat berdiri, tidak bergerak atau sebaliknya pada saat bergerak, dia
merasa seperti hanya diam saja
F. TINGKAT
HALUSINASI
1.
Level
1
Menyenangkan-kecemasan rendah. Secara umum halusinasi bersifat
menyenangkan.
Karakteristik:
Kecemasan, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta mencoba utnuk
memusatkan pada penanganan pikiran untuk mengurangi ansietasnya. Individu
memahami bahwa pikiran dan sensorinya itu dapat dikendalikan jika kecemasan
dapat diatasi.
Perilaku yang teramati:
a.
Menyeringai
atau tertawa yang tidak sesuai.
b.
Menggerakkan
bibir tanpa menimbulkan suara.
c.
Gerakan
mata yang cepat.
d.
Respon
verbal yang lamban.
e.
Diam
dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.
2.
Level
2
Menyenangkan-kecemasan rendah. Secara umum halusinasi bersifat
menyenangkan.
Karakteristik:
Kecemasan, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta mencoba utnuk
memusatkan pada penanganan pikiran untuk mengurangi ansietasnya. Individu
memahami bahwa pikiran dan sensorinya itu dapat dikendalikan jika kecemasan
dapat diatasi.
Perilaku yang teramati:
a.
Menyeringai
atau tertawa yang tidak sesuai.
b.
Menggerakkan
bibir tanpa menimbulkan suara.
c.
Gerakan
mata yang cepat.
d.
Respon
verbal yang lamban.
e.
Diam
dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.
3.
Level
3
Mengendalikan-kecemasan tingkat berat. Pengalaman sensori menjadi penguasa/
menguasai.
Karakteristik:
Menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi,
dapat berupa permohonan:individu mungkin merasa kesepian jika pengalaman
halusinasi itu hilang.
Perilaku yang teramati:
a.
Mengikuti
petunjuk dari halusinasi daripada menolaknya.
b.
Kesulitan
berhubungan dengan orang lain.
c.
Rentang
perhatian hanya dalam beberapa menit bahkan detik.
d.
Gejala
fisik kecemasan berat seperti keringat banyak, tremor, ketidakmampuan mengiktui
petunjuk.
4.
Level
4
Menaklukkan-kecemasan tingkat panik. Secara umum halusinasi menjadi lebih
rumit dan saling terkait dengan delusi.
Karakteristik:
Pengalaman sensori mungkin menakutkan, jika individu tidak mengikuti
perintah. Dapat terjadi beberapa jam atau hari jika tidak ditangani dengan
baik.
Perilaku teramati:
a.
Perilaku
menyerang, teror, panik.
b.
Sangat
potensial melakukan bunuh diri atau melukai orang lain.
c.
Kegiatan
fisik yang merefleksikan halusik\nasi seperti amuk, agresi, menarik diri.
d.
Tidak
mampu merespon petunjuk yang kompleks.
e.
Tidak
mampu berespon terhadap lebih dari 1 orang.
G. HAL-HAL
YANG PERLU DIKAJI
-
Perilaku
-
Faktor
predisposisi dan presipitasi
-
Sumber
koping : sumber keluarga (pengetahuan tentang penyakit, financial cukup,
ketersediaan waktu)
-
Mekanisme
koping
a.
Regresi
: berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi
ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk aktivitas hidup sehari-hari
b.
Proyeksi
: sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
c.
Menarik
diri
Pengkajian
halusinasi meliputi :
1.
Isi
halusinasi
Mendengar atau melihat apa, suaranya berkata apa
2.
Waktu
terjadinya halusinasi
Kapan munculnya halusinasi
3.
Frekuensi
halusinasi
Seberapa sering halusinasi muncul, berapa kali dalam sehari
4.
Situasi
pencetus
Dalam situasi sepertiapa halusinasi sering muncul
5.
Respon
terhadap halusiansi
Bagaimana perasaan klien, apa yang dilakukan
H. STRATEGI
MERAWAT PASIEN DENGAN HALUSINASI
1.
Bina
hubungan interpersonal dan saling percaya
2.
Kaji
gejala halusinasi (termasuklama, intensitas, dan frekuensi)
3.
Fokuskan
pada gejala dan minta pasien untuk menguraikan apa yang sedang terjadi
4.
Identifikasi
penggunaan obat dan alkohol
5.
Jika
ditanya katakan secara singkat bahwa perawat tidak sedang mengalami stimulus
yang sama
6.
Sarankan
dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal sebagai suatu teknik
penatalaksanaan gejala
7.
Bantu
individu untuk menguraikan dan membandingkan halusinasi yang sekarang dan yang
terakhir dialami
8.
Dorong
individu untuk mengamati dan menguraikan pikiran perasaan tindakannya sekarang
atau yang lalu berkaitan dengan halusinasi yang dialaminya
9.
Bantu
individu menguraikan kebutuhan yang mungkin tercermin pada isi halusinasinya
10. Bantu individu mengidentifikasi apakah ada hubungan
antara halusinasi dengan kebutuhan yang mungkin tercermin
11. Sarankan dan perkuat penggunaan hubungan interpersonal
dalam pemenuhan kebutuhan
12. Identifikasi bagaimana gejala psikosis lain telah
mempengaruhi kemampuan individu untuk melaksanakan aktivitas hidupsehari-hari
I. DIAGNOSA
KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1.
Gangguan
persepsi sensori
2.
Kerusakan
interaksi sosial
3.
Risiko
perilaku kekerasaan terhadap diri sendiri dan oranglain
4.
Gangguan
proses pikir
5.
Kecemasan
6. Isolasi Sosial
RENCANA KEPERAWATAN
|
No
|
Diagnosa
|
NOC
|
NIC
|
|
1.
|
Gangguan persepsi sensori: penglihatan, pendengaran, pengecap, penghidu b/d
stres psikologis
|
Distorted
Thought Control
Setelah dilakukan interaksi selama 3 x 24 jam, klien mampu mengendalikan
halusinasi dengan indikator/kriteria hasil :
a.
Klien mampu mengenal terjadinya halusinasi.
b.
Klien mampu mengungkapkan isi halusinasi.
c.
Klien mengungkapkan frekuensi halusinasi.
d.
Klien mampu mengungkapkan perasaan terkait dengan halusinasi.
|
1.
Bina Hubungan
Terapeutik Dan Saling Percaya (Complex Relationship Building)
a.
Perkenalkan diri dengan sopan.
b.
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
c.
Buat kontrak/persetujuan tentang tujuan dan cara prtemuan yang saling
dapat diterima dengan cara yang tepat.
d.
Pelihara postur tubuh terbuka.
e.
Ciptakan iklim yang hangat dan menerima secara tepat.\
f.
Berespon pada pesan non verbal klien dengan cara yang tepat.
g.
Tunjukkan ketertarikan pada klien dengan mempertahankan kontak mata,
berhadapan, posisi mata sejajar, saat berbicara perawat sedikit membungkuk
jika diperlukan.
2.
Manajemen
Halusinasi (Halusination Management)
a.
Observasi tingkah laku yang berhubungan dengan halusinasi.
b.
Bantu klien mengenal halusinasi :
1)
Jika dari hasil observasi ditemukan tampak klien mengalami halusinasi,
tanyakan apakah klien mengalami halusinasi.
2)
Jika jawaban klien ada, tanyakan apa yang didengar, dilihat, atau
dirasakan.
3)
Katakana bahwa perawat percaya apa yang dialami klien tetapi perawat
sendiri tidak mendengar/ melihat/merasakan.
4)
Katakana klien lain juga ada yang mengalami hal yang sama.
5)
Katakana bahwa perawat akan membantu klien.
c.
Diskusikan dengan klien waktu, isi, frekuensi, dan situasi pencetus
munculnya halusinasi.
d.
Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika halusinasi muncul.
e.
Beri klien kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.
f.
Identifikasi dan diskusikan dengan klien perilaku yang dilakukan saat
halusinasi muncul.
g.
Diskusikan manfaat dan akibat dari cara atau perilaku yang dilakukan
klien.
|
|
2
|
Kerusakan Interaksi Sosial b/d perubahan proses pikir
|
Involvement of social
Setelah
dilakukan interaksi selama 3 X 24 jam, klien dapat memulai hubungan/interaksi
dengan orang lain, dengan indikator/kriteria hasil:
a.
Klien mampu
memperkenalkan dirinya dengan orang lain, berjabat tangan, memjawab salam,
ada kontak mata, dan meluangkan waktu untuk duduk berdampingan dengan orang
lain /perawat.
b.
Klien mau
menyebutkan alas an menarik/mengisolasi diri.
c.
Klien mau
mengutarakan masalahnya.
|
1.
Tingkatkan sosialisasi (socialization
enhancement)
2. Manajemen
Kestabilan Mood serta Perasaan Aman dan Nyaman (Mood Management)
a.
Observasi/monitor
kesesuaian antara afek dan ungkapkan secara verbal klien.
a. Berikan perasaan aman dan nyaman pada
klien.
b. Dorong klien mengungkapkan
perasaannya dan mengekspresikannya secara tepat.
c. Bantu klien mengidentifikasi perasaan
yang mendasari keinginan klien untuk tidak melakukan interaksi dengan orang
lain.
d. Dorong klien untuk mengungkapkan
hambatan dan kesulitan dalam berinteraksi dengan orang lain.
e. Diskusikan dengan klien manfaat
berinteraksi dengan orang lain.
f.
Diskusikan
kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain.
g. Kelola pemberian obat untuk manjaga
kestabilan mood/mood stabilizing
(antidepressant, lithium, hormone, dan vitamin-vitamin)
h. Monitor efek samping obat dan
dampaknya terhadap mood klien.
i.
Libatkan
klien dalam TAK SS, SP Umum.
j.
Lakukan
kolaborasi dengan psikiater bila diperlukan (missal : ECT).
3.
Tingkatkan Sosialisasi (Socialization
Enhancement)
a.
Bantu klien
mengidentifikasi kelebihan, hambatan, dan kesulitan dalam berkomunikasi dengan
orang lain.
b.
Tingkatkan
kesadaran klien terhadap kelebihan dan keterbatasan dalam berkomunikasi
tersebut.
c.
Dukung klien
mengembangkan hubungan/interaksi yang telah terbina.
d.
Dukung dalam
aktivitas di ruang perawatan.
e.
Beri
reinforcement atas kemampuan dan keberhasilan klien.
f.
Libatkan
klien dalam TAKS.
|
|
3.
|
Risiko perilaku kekerasan pada orang lain b/d riwayat
kekerasan terhadap orang lain
|
Control
Impuls
Setelah
dilakukan interaksi dengan 3x24 jam, klien dapat mengenal lebih awal
tanda-tanda akan terjadi perilaku kekerasan dengan indikator/ kriteria hasil
:
a.
Klien mampu
menyebutkan tanda-tanda akan melakukan kekerasan, seperti perasaan ingin
marah, jengkel, ingin merusak, memukul, dll
b.
Klien
bersedia melaporkan pada petugas kesehatan saat muncul tanda-tanda kekerasan
c.
Klien
melaporkan kepada petugas kesehatan setiap muncul tanda-tanda akan melakukan
kekerasan
|
1. Bantuan
Kontrol Marah (anger control
assistance)
a.
Bina hubungan
saling percaya
-
prinsip
komunikasi terapetik
-
pertahankan
sikap yang konsisten : menepati janji, sikap terbuka, kongruen, hindari sikap
non verbal yang dapat menimbulkan kesan negatif.
b.
Observasi
tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien.
c.
Bantu klien
mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan :
-
Emosi :
jengkel, marah, persaan ingin merusak/memukul
-
Fisik :
mengepalkan tangan, muka marah, mata melotot, pandangan tajam, rahang
tertutup,dsb.
-
Sosial :
kasar pada orang lain
-
Intelektual :
mendominasi
-
Spiritual :
lupa dengan Tuhan
d.
Jelaskan pada
klien rentang respons marah
e.
Dukung dan
fasilitasi klien untuk mencari bantuan saat muncul marah
2. Manajemen
Lingkungan (environmental Manajemen)
a.
Jauhkan barah yang dapat membahayakan klien
dan dimanfaatkan klien.
b.
Lakukan
pembatasan (seklusi) terhadap perilaku kekerasan klien baik perilaku verbal
maupun non verbal agar tidak menyakiti atau melukai orang lain.
c.
Tempatkan
klien pada lingkungan yang restrictive (isolasi : untuk observasi)
d.
Diskusikan
bersama keluarga tentang tujuan tindakan seklusi
3. Latihan
Mengontrol Rangsng (Impulse Control
Training)
a. Jelaskan pada klien manfaat penyluran
energi marah
b. bantu klien memilih sendiri cara
marah yang adaptif
c. bantu klien mengambil keputusan untuk
mengeluarkan energi marah/perilaku kekerasan yang adaptif
d. beri kesempatan pada klien untuk
mendiskusikan cara yang dipilihnya
e. anjurkan klian mempraktikkan cara
yang dipilihnya
f. beri kesempatan pada klien untuk
mendiskusikan cara yang telah dipraktikan
g. evaluasi perasaan klien tentang cara
yang dipilih dan telah dipraktikkan
4. Libatkan
keluarga dalam perawatan/penanganan klien (family movilization)
a. Identifikasi peran, kultur, dan
situasi keluarga dalam pengaruhnya teryadap perilaku klien
b. Berikan informasi yang tepat tentang
penanganan klien dengan perilaku marah/kekerasan
c. c. Ajarkan ketrampilan koping efektif
yang digunakan untuk pengangan klien marah/perilaku kekerasan
d. Bantu keluarga memilih/menentukan
bantuan dalam menghadapi klien marah/perilaku kekerasan
e. Berikan konseling pada keluarga
f. Fasilitasi pertemuan keluarga dengan
career/pemberi perawatan
g. Beri kesempatan pada keluarga untuk mendiskusikan
cara yang dipilih
h. Anjurkan kepada keluarga untuk
menerapkan cara yang dipilih.
|
|
4.
|
Perubahan proses pikir b/d koping individu tidak efektif
|
Setelah dilakukan interaksi dengan 3x24 jam, kesadaran
klien terhadap identitas personal, waktu, dan tempat meningkat/baik dengan
kriteria hasil :
a.
Klien mampu mengenal identitas dirinya dengan baik
b.
Klien mengenal identitas orang di sekitarnya dengan
tepat/baik
c.
Klien mampu mengidentifikasi tempat dengan benar.
d.
Klien mampu mengidentifikasi waktu (jam, hari, bulan,
tahun) dengan benar.
|
1.
Orientasi
Realita (Reality Orientation)
a.
Monitor orientasi klien terhadap realita
b.
Sapa klien dengan namanya pada saat interaksi
c.
Berikan informasi kepada klien terhadap orang, tempat,
waktu, sesuai kebutuhan.
d.
Tanyakan satu pertanyaan pada satu waktu
e.
Berikan satu perintah pada satu waktu
f.
Berikan/libatkan klien dalam aktifitas yang
konkrit/nyata
g.
Gunakan tanda/gambar/symbol untuk menstimulasi memori
dan meningkatkan orientasi.
h.
Hindari stimulasi yang berlebihan yang dapat meningkatkan
disorientasi
i.
Fasilitas kunjungan keluarga dan orang-orang yang
familiar dengan klien
j.
Libatkan klien dalam TAK Orientasi Realita
2.
Fasilitas
Kebutuhan Belajar (Learning Facilitation)
a. Obsevasi
kemampuan klien berkonsentrasi.
b. Kaji
kemampuan klien memahami dan memproses informasi dengan pertanyaan singkat
dan sederhana
c. Tetapkan
tujuan pembelajaran yang berguna dan realistis bagi klien
d. Berikan
instruksi setelah klien menunjukkan kesiapan untuk belajar atau menerima
informasi
e. Atur
instruksi sesuai tingkat pemahaman klien dari yang singkat dan sederhana
sampai yang lebih kompleks.
f. Gunakan
bahasa yang familiar dan mudah dipahami oleh klien.
g. Dorong klien
untuk menjawab pertanyaan dengan singkat dan jelas
h. Koreksi
interprestasi yang salah dari informasi/pertnyaan yang diterima klien dengan
cara yang tepat.
i.
Dorong klien untuk terlibat aktif dalam pembelajaran.
j.
Beri reinforcement pada setiap kemajuan klien.
k. Libatkan
klien dalam TAK SS (Stimulasi Sensorik)
|
DAFTAR PUSTAKA
NANDA,2012-2014. Panduan Diagnosa keperawatan NANDA
2012-2014 Definisi dan Klasifikasi. Philadhelpia.
NOC, 2000. IOWA Outcome Project Nursing Outcome
Classification. Mosby : New York.
NIC, 2000. IOWA Outcome Project Nursing Intervention
Classification. Mosby : New York.
Stuart, G. W., 2006. Buku Saku keperawatan Jiwa. Jakarta
: EGC.
No comments:
Post a Comment